Vigtigste ændringer i bekendtgørelse og rapportering af utilsigtede hændelser
Reglerne om rapportering af utilsigtede hændelser fastsættes jf. sundhedsloven af Styrelsen for Patientsikkerhed gennem bekendtgørelsen om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v. Den 1. juli 2023 trådte en ny bekendtgørelse om UTH, som også gælder for kiropraktorer, i kraft. Formålet med en revidering af rapporteringsordningen er, at det skal være så nemt som muligt at rapportere utilsigtede hændelser, og at ensrette hvilke utilsigtede hændelser der er pligt til at rapportere i hele sundhedsvæsenet.
Herunder præsenteres de væsentligste ændringer i bekendtgørelsen og ved rapporteringssystemet vedrørende rapportering af utilsigtede hændelser.
Alle skal rapportere det samme
I den nye bekendtgørelse er det blevet præciseret, at alle, der varetager sundhedsfaglige opgaver skal rapportere det samme på tværs af hele sundhedsvæsenet. Tidligere har rapporteringspligten været afhængig af, hvor i sundhedsvæsenet man var ansat.
Ændret rapporteringspligt
Reglerne for hvilke utilsigtede hændelser, som skal rapporteres, er blevet opdateret. Bekendtgørelsen fastslår, at man har pligt til at rapportere utilsigtede hændelser som:
- har bidraget til eller medført alvorlige eller dødelige konsekvenser for patienten/borgeren
- kunne have bidraget til eller medført alvorlige eller dødelige konsekvenser for patienten/borgeren.
- efter en konkret vurdering kan bidrage til læring og forbedring af patientsikkerheden, selvom konsekvenserne af de enkelte utilsigtede hændelser ikke er eller kunne have været alvorlige eller dødelige for patienten.
Rapporteringspligten gælder stadig i situationer, hvor man selv er involveret i en UTH og situationer man bliver opmærksom på eller hvis man oplever en UTH, som andre er involveret i.
Den ændrede rapporteringspligt sætter fokus på de hændelser, hvor det var lige ved at gå alvorligt galt. Samtidig udvides mulighederne for at arbejde proaktivt og ændre f.eks. arbejdsgange, før det faktisk går galt. Det tredje punkt i rapporteringspligten gør det også klart, at der sagtens kan være lærings- og forbedringspotentiale i hændelser, som ikke hverken havde eller kunne have haft alvorlige konsekvenser.
Ny måde at vælge konsekvenser på og revideret alvorlighedsklassifikation
Udover ændrede regler i bekendtgørelsen er der også sket en udvikling i måden at vælge konsekvenser på ved rapportering af en UTH. Det vil sige, at man nu både skal angive, hvor alvorlige konsekvenser hændelsen faktisk havde (faktisk konsekvens), og hvor alvorlige konsekvenser hændelsen kunne have haft (mulig konsekvens). Samtidig er den alvorlighedsklassifikation, som anvendes i forbindelse med rapporteringen blevet revideret. Alvorligheden af hændelser i rapporteringsskemaet bliver nu kategoriseret i 4 alvorlighedskategorier, som erstatter de 5 tidligere kategorier:
- ingen/ukendt konsekvens
- lettere/moderat konsekvens
- alvorlig konsekvens
- dødelig konsekvens
Psykiske og/eller sociale konsekvenser for patienten er desuden blevet inkluderet i definitionerne af de nye alvorlighedskategorier, som mulige konsekvenser for patienten.
Som noget nyt vil den faktiske og den mulige konsekvens udgøre en samlet alvorlighedskategori i rapporteringssystemet, som er den samlede patientsikkerhedsrisiko. Den, der rapporterer i rapporteringssystemet, skal indtil slutningen af 2023 også bekræfte den samlede alvorlighedskategori. Fra slutningen af 2023 vil rapporteringssystemet automatisk danne den samlede patientsikkerhedsrisiko. Herefter vil den udelukkende ses af sagsbehandleren, som herefter skal bekræfte den.