Epikriseskabeloner

Diagnosekode og resume: [ICPC-2 DIAGNOSEKODE]. [KORT RESUME]. Til orientering.

Forslag til videre tiltag: Intet behov for opfølgning via egen læge.

Klinisk problemstilling: [KORT BESKRIVELSE]

Behandlingsforløb: Der er givet [X] behandlinger over [X] uger med god effekt. Patienten er i sin habituel tilstand og afsluttet. Patienten kan henvende sig ved fornyet behov.

Diagnosekode og resume: L84 rygsyndrom uden udstråling. Lumbal facetledsyndrom. Til orientering.

Forslag til videre tiltag: Intet behov for opfølgning via egen læge.

Klinisk problemstilling: Lændesmerter med påvirkning af funktionsniveau.

Behandlingsforløb: Der er givet [X] behandlinger over [X] uger. Patienten er i sin habituel tilstand og tilbage på normalt funktionsniveau.

Information til patient: Patienten er opfordret til at holde fast i aktiv egenhåndtering og en generel aktiv livsstil. Patienten kan henvende sig ved fornyet behov.

Diagnosekode og resume: L83 cervickalsyndrom. Cervical facetledsyndrom. Til orientering.

Forslag til videre tiltag: Intet behov for opfølgning via egen læge.

Klinisk problemstilling: Nakkesmerter med påvirkning af funktionsniveau.

Behandlingsforløb: Der er givet [X] behandlinger over [X] uger. Patienten er i sin habituel tilstand og tilbage på normalt funktionsniveau.

Information til patient: Patienten er opfordret til at holde fast i aktiv egenhåndtering og en generel aktiv livsstil. Patienten kan henvende sig ved fornyet behov.

Diagnosekode og resume: ICPC-2 diagnosekode med tilhørende tekst.

Forslag til videre tiltag: Forslag til opfølgning via egen læge.

Klinisk problemstilling: Kort og relevant beskrivelse af patientens symptomer. 

Behandlingsforløb: Kort og relevant beskrivelse af forløbet.

Objektive fund: De vigtigste relevante fund, der understøtter diagnosen. 

Information til patient: Vigtig information, som er givet til patienten. 

Billeddiagnostik: Kort beskrivelse af evt. billeddiagnostiske fund.

Diagnosekode og resume: [ICPC-2 DIAGNOSEKODE]. Iværksættelse af pakkeforløb for lumbal nerverodspåvirkning [NIVEAU]. Til orientering.

Forslag til videre tiltag: Intet behov for opfølgning via egen læge.

Klinisk problemstilling: Ud fra anamnese og klinisk undersøgelse vurderes der at være tale om lumbal nerverodspåvirkning [NIVEAU].

Behandlingsforløb: Patienten er taget i behandling og vil blive behandlet efter gældende nationale kliniske retningslinjer. Der er på nuværende tidspunkt ikke indikation for MR-scanning, men såfremt det kan blive aktuelt vil undertegnede henvise til dette.

Information til patient: Patienten er informeret om forholdsregler ved progredierende rodpåvirkning og cauda equina-påvirkning.

Diagnosekode og resume: [ICPC-2 DIAGNOSEKODE]. Iværksættelse af pakkeforløb for lumbal nerverodspåvirkning [NIVEAU].

Forslag til videre tiltag: Der ønskes vurdering af sufficient smertedækning og rådgivning vedr. smertestillende medicin. Patienten henvender sig selv.

Klinisk problemstilling: Patienten er set på klinikken siden [DATO] med smerter i lænd og udstråling til [lokalisation]. Opstået uden kendt årsag for [TID] siden. Påvirket funktionsniveau pga. smerter. Sygemeldt de seneste [X] dage. Ingen red flags eller tegn på cauda equina-påvirkning.

Behandlingsforløb: Patienten er taget i behandling og vil blive behandlet efter gældende nationale kliniske retningslinjer. Der er på nuværende tidspunkt ikke indikation for MR-scanning, men såfremt det kan blive aktuelt vil undertegnede henvise til dette.

Objektive fund: Fremstår smertepåvirket med påvirket funktionsniveau. Provokation af bensmerter ved [RETNING] i lænden. Strakt benløfttest [X] grader dxt/sin med forværring af kendte bensmerter. Nedsat sensibilitet for [stik/berøring] i dermatomalt mønster svarende til [DERMATOM], muskelstyrke grad [X] over [LED] dxt/sin. [REFLEKS] grad [X] dxt/sin.

Information til patient: Patienten er informeret om forholdsregler ved progredierende rodpåvirkning og cauda equina-påvirkning. Patient er bedt om at kontakte egen læge for at drøfte mulighed for bedre smertedækning.

Afsluttende epikrise, kort

Diagnosekode og resume: [ICPC-2 DIAGNOSEKODE]. Afslutning af pakkeforløb for lumbal nerverodspåvirkning [NIVEAU]. Til orientering.

Forslag til videre tiltag: Intet behov for opfølgning via egen læge.

Klinisk problemstilling: Som tidligere orienteret er patienten set på klinikken til behandling for lumbal nerverodspåvirkning [NIVEAU].

Behandlingsforløb: Forløbet er nu afsluttet med tilfredsstillende resultat. Der er opnået tilfredsstillende klinisk fremgang, og patienten er tilbage på vanligt funktionsniveau. Patienten er tryg ved situationen har igen en vanlig hverdag.

Afsluttende epikrise, kort

Diagnosekode og resume: [ICPC-2 DIAGNOSEKODE]. Afslutning af pakkeforløb for lumbal nerverodspåvirkning [NIVEAU]. Til orientering.

Forslag til videre tiltag: Intet behov for opfølgning via egen læge.

Klinisk problemstilling: Som tidligere orienteret er patienten set på klinikken til behandling for lumbal nerverodspåvirkning [NIVEAU].

Behandlingsforløb: Patienten er fulgt på klinikken igennem de sidste 8 uger. Der er opnået tilfredsstillende klinisk fremgang, og patienten er tilbage på vanligt funktionsniveau. Patienten er tryg ved situationen har igen en vanlig hverdag.

Objektive fund: Normalt funktionsniveau. Neurologisk intakt. Upåfaldende strakt benløftstest til 90 grader bilateralt.

Information til patient: Der er fortsat lette gener i lænden, og patient er informeret om, at dette kan forventes gennem en længere periode endnu. Patienten er instrueret i aktiv egenhåndtering og relevante øvelser. Patienten må henvende sig hvis forværring opstår.

Korrespondance, status undervejs i forløbet

Diagnosekode og resume: [ICPC-2 DIAGNOSEKODE]. Status på pakkeforløb for lumbal nerverodspåvirkning. Til orientering.

Forslag til videre tiltag: Intet behov for opfølgning via egen læge.

Klinisk problemstilling: Ovennævnte er fulgt på klinikken siden [DATO] grundet stærke smerter i lænden med udstråling til [LOKALISATION], som vurderet forårsaget af lumbal rodpåvirkning.

Behandlingsforløb: Patienten er rådgivet om aktivitetsniveau, relevante øvelser og har modtaget manuel behandling uden væsentlig effekt. På grund af utilfredsstillende fremgang henvises patient til MR-scanning og patienten ses til gennemgang af fund, når billederne foreligger. I mellemtiden følges fortsat en tilgang med tilpasset fysisk aktivitet.

Objektive fund: Objektivt uændret.

Epikrise i tilfælde af manglende bedring (forløb afsluttes)

Diagnosekode og resume: [ICPC-2 DIAGNOSEKODE]. Afslutning af pakkeforløb for lumbal nerverodspåvirkning [NIVEAU] grundet forværring.

Forslag til videre tiltag: Der ønskes vurdering af behov for yderligere udrednings-/behandlingstiltag. Patienten henvender sig selv.

Klinisk problemstilling: Patienten er fulgt på klinikken siden [DATO] grundet svære smerter i lænden med udstråling til [LOKALISATION], som vurderet forårsaget af lumbal rodpåvirkning.

Behandlingsforløb: Grundet [ÅRSAG] afsluttes behandlingen og patienten er blevet bedt om at kontakte egen læge med henblik på vurdering af yderligere udrednings-/behandlingstiltag.

Objektive fund: Objektivt forværret ift. [RELEVANTE ÆNDRINGER]

Diagnosekode og resume: [ICPC-2 DIAGNOSEKODE]. Afslutning af pakkeforløb for lumbal nerverodspåvirkning [NIVEAU]. Til orientering.

Forslag til videre tiltag: Intet behov for opfølgning via egen læge.

Klinisk problemstilling: Som tidligere orienteret er patienten set på klinikken til behandling for lumbal nerverodspåvirkning [NIVEAU].

Behandlingsforløb: Forløbet er nu afsluttet med tilfredsstillende resultat. Der er opnået tilfredsstillende klinisk fremgang, og patienten er tilbage på vanligt funktionsniveau. Patienten er tryg ved situationen har igen en vanlig hverdag.

Diagnosekode og resume: [ICPC-2 DIAGNOSEKODE]. Afslutning af pakkeforløb for lumbal nerverodspåvirkning [NIVEAU]. Til orientering.

Forslag til videre tiltag: Intet behov for opfølgning via egen læge.

Klinisk problemstilling: Som tidligere orienteret er patienten set på klinikken til behandling for lumbal nerverodspåvirkning [NIVEAU].

Behandlingsforløb: Patienten er fulgt på klinikken igennem de sidste 8 uger. Der er opnået tilfredsstillende klinisk fremgang, og patienten er tilbage på vanligt funktionsniveau. Patienten er tryg ved situationen har igen en vanlig hverdag.

Objektive fund: Normalt funktionsniveau. Neurologisk intakt. Upåfaldende strakt benløftstest til 90 grader bilateralt.

Information til patient: Der er fortsat lette gener i lænden, og patient er informeret om, at dette kan forventes gennem en længere periode endnu. Patienten er instrueret i aktiv egenhåndtering og relevante øvelser. Patienten må henvende sig hvis forværring opstår.

Diagnosekode og resume: [ICPC-2 DIAGNOSEKODE]. Status på pakkeforløb for lumbal nerverodspåvirkning. Til orientering.

Forslag til videre tiltag: Intet behov for opfølgning via egen læge.

Klinisk problemstilling: Ovennævnte er fulgt på klinikken siden [DATO] grundet stærke smerter i lænden med udstråling til [LOKALISATION], som vurderet forårsaget af lumbal rodpåvirkning.

Behandlingsforløb: Patienten er rådgivet om aktivitetsniveau, relevante øvelser og har modtaget manuel behandling uden væsentlig effekt. På grund af utilfredsstillende fremgang henvises patient til MR-scanning og patienten ses til gennemgang af fund, når billederne foreligger. I mellemtiden følges fortsat en tilgang med tilpasset fysisk aktivitet.

Objektive fund: Objektivt uændret.

Diagnosekode og resume: [ICPC-2 DIAGNOSEKODE]. Afslutning af pakkeforløb for lumbal nerverodspåvirkning [NIVEAU] grundet forværring.

Forslag til videre tiltag: Der ønskes vurdering af behov for yderligere udrednings-/behandlingstiltag. Patienten henvender sig selv.

Klinisk problemstilling: Patienten er fulgt på klinikken siden [DATO] grundet svære smerter i lænden med udstråling til [LOKALISATION], som vurderet forårsaget af lumbal rodpåvirkning.

Behandlingsforløb: Grundet [ÅRSAG] afsluttes behandlingen og patienten er blevet bedt om at kontakte egen læge med henblik på vurdering af yderligere udrednings-/behandlingstiltag.

Objektive fund: Objektivt forværret ift. [RELEVANTE ÆNDRINGER]

Diagnosekode og resume: [ICPC-2 DIAGNOSEKODE]. Iværksættelse af pakkeforløb for cervical nerverodspåvirkning [NIVEAU]. Til orientering.

Forslag til videre tiltag: Intet behov for opfølgning via egen læge.

Klinisk problemstilling: Ud fra anamnese og klinisk undersøgelse vurderes der at være tale om cervical nerverodspåvirkning [NIVEAU].

Behandlingsforløb: Patienten er taget i behandling og vil blive behandlet efter gældende nationale kliniske retningslinjer. Der er på nuværende tidspunkt ikke indikation for MR-scanning, men såfremt det kan blive aktuelt vil undertegnede henvise til dette.

Information til patient: Patienten er informeret om forholdsregler ved progredierende rodpåvirkning.

Diagnosekode og resume: [ICPC-2 DIAGNOSEKODE]. Iværksættelse af pakkeforløb for cervical nerverodspåvirkning [NIVEAU].

Forslag til videre tiltag: Der ønskes vurdering af sufficient smertedækning og rådgivning vedr. smertestillende medicin. Patienten henvender sig selv.

Klinisk problemstilling: Patienten er set på klinikken siden [DATO] med smerter i nakken med udstråling til [LOKALISATION]. Opstået uden kendt årsag for [TID] siden. Påvirket funktionsniveau pga. smerter. Sygemeldt de seneste [X] dage. Ingen red flags.

Behandlingsforløb: Patienten er taget i behandling og vil blive håndteret i henhold til gældende nationale kliniske retningslinjer. Der er på nuværende tidspunkt ikke indikation for MR-scanning, men såfremt det kan blive aktuelt vil undertegnede henvise til dette.

Objektive fund: Objektivt findes væsentlig indskrænket bevægelse i [RETNING], Foramen kompressionstest dxt/sin reproducerer kendt OE-symptomer, aksial kompressionstest reproducerer kendte overekstremitetssymptomer. Nedsat sensibilitet for [stik/berøring] i dermatomalt mønster svarende til [DERMATOM], muskelstyrke grad [X] over [LED] dxt/sin. [REFLEKS] grad [X] dxt/sin.

Information til patient: Patienten er informeret om forholdsregler ved progredierende rodpåvirkning. Patient er bedt om at kontakte egen læge for at drøfte mulighed for bedre smertedækning.

Diagnosekode og resume: [ICPC-2 DIAGNOSEKODE]. Afslutning af pakkeforløb for cervical nerverodspåvirkning [NIVEAU]. Til orientering.

Forslag til videre tiltag: Intet behov for opfølgning via egen læge.

Klinisk problemstilling: Som tidligere orienteret er patienten set på klinikken til behandling for cervical nerverodspåvirkning [NIVEAU].

Behandlingsforløb: Forløbet er nu afsluttet med tilfredsstillende resultat. Der er opnået tilfredsstillende klinisk fremgang, og patienten er tilbage på vanligt funktionsniveau. Patienten er tryg ved situationen har igen en vanlig hverdag.

Diagnosekode og resume: [ICPC-2 DIAGNOSEKODE]. Afslutning af pakkeforløb for cervical nerverodspåvirkning [NIVEAU]. Til orientering.

Forslag til videre tiltag: Intet behov for opfølgning via egen læge.

Klinisk problemstilling: Som tidligere orienteret er patienten set på klinikken til behandling for cervical nerverodspåvirkning [NIVEAU].

Behandlingsforløb: Patient er fulgt på klinikken igennem de sidste 8 uger. Der er opnået tilfredsstillende klinisk fremgang, og patienten er tilbage på vanligt funktionsniveau. Patienten er tryg ved situationen har igen en vanlig hverdag.

Objektive fund: Normalt funktionsniveau. Neurologisk intakt. Foramen og aksial kompressionstest intet abnormt.

Information til patient: Der er fortsat lette gener i nakken, og patienten er informeret om, at dette kan forventes gennem en længere periode endnu. Patienten er instrueret i aktiv egenhåndtering og relevante øvelser. Patienten må henvende sig hvis forværring opstår.

Diagnosekode og resume: [ICPC-2 DIAGNOSEKODE]. Status på pakkeforløb for cervical nerverodspåvirkning [NIVEAU]. Til orientering.

Forslag til videre tiltag: Intet behov for opfølgning via egen læge.

Klinisk problemstilling: Patienten er fulgt på klinikken siden [DATO] grundet stærke smerter i nakken med udstråling til [LOKALISATION], som vurderet forårsaget af cervical rodpåvirkning.

Behandlingsforløb: Patienten er rådgivet om aktivitetsniveau, relevante øvelser og har modtaget manuel behandling uden væsentlig effekt. På grund af utilfredsstillende fremgang henvises patient til MR-scanning og patienten ses til gennemgang af fund, når billederne foreligger. I mellemtiden forfølges fortsat en tilgang med tilpasset fysisk aktivitet.

Objektive fund: Objektivt uændret.

Diagnosekode og resume: [ICPC-2 DIAGNOSEKODE]. Afslutning af pakkeforløb for cervical nerverodspåvirkning [NIVEAU] grundet forværring.

Forslag til videre tiltag: Der ønskes vurdering af behov for yderligere udrednings-/behandlingstiltag. Patienten henvender sig selv.

Klinisk problemstilling: Patienten er fulgt på klinikken siden [DATO] grundet svære smerter i nakken med udstråling til [LOKALISATION], som vurderet forårsaget af cervical rodpåvirkning.

Behandlingsforløb: Grundet [ÅRSAG] afsluttes behandlingen og patienten er blevet bedt om at kontakte egen læge med henblik på vurdering af yderligere udrednings-/behandlingstiltag.

Objektive fund: Objektivt forværret ift. [RELEVANTE ÆNDRINGER]

Diagnosekode og resume: [ICPC-2 DIAGNOSEKODE]. Iværksættelse af pakkeforløb for lumbal spinalstenose [NIVEAU]. Til orientering.

Forslag til videre tiltag: Intet behov for opfølgning via egen læge.

Klinisk problemstilling: Ud fra anamnese og klinisk undersøgelse vurderes der at være tale om lumbal spinalstenose [NIVEAU].

Behandlingsforløb: Patienten er taget i behandling og vil blive behandlet efter gældende nationale kliniske retningslinjer. Der er på nuværende tidspunkt ikke indikation for MR-scanning, men såfremt det kan blive aktuelt vil undertegnede henvise til dette.

Information til patient: Patienten er informeret om forholdsregler ved progredierende forværring og rodpåvirkning.

Diagnosekode og resume: [ICPC-2 DIAGNOSEKODE]. Iværksættelse af pakkeforløb for lumbal spinalstenose [NIVEAU].

Forslag til videre tiltag: Der ønskes vurdering af sufficient smertedækning og rådgivning vedr. smertestillende medicin. Patienten henvender sig selv.

Klinisk problemstilling: Patienten er set på klinikken siden [DATO] med smerter i lænden med udstråling til [LOKALISATION] ved gang og stand. Opstået uden kendt årsag over længere tid. Der er reduceret gangdistance til [X m]. og smerter ved stand. Lindring ved at sidde foroverbøjet og ligge.

Behandlingsforløb: Patienten er taget i behandling og vil blive håndteret i henhold til gældende nationale kliniske retningslinjer. Der vil i forløbet være fokus på sygdoms- og smertemestring samt forbedring eller fastholdelse af funktionsevne. Der er på nuværende tidspunkt ikke indikation for MR-scanning, men såfremt det kan blive aktuelt vil undertegnede henvise til dette.

Objektive fund: Objektivt findes væsentlig nedsat gangdistance, som reproducerer kendt under overekstremitetssymptomer. Lindring med foroverbøjning. Strakt benløfttest [X] grader dxt/sin med forværring af kendte bensmerter. Nedsat sensibilitet for [stik/berøring] i dermatomalt mønster svarende til [DERMATOM], muskelstyrke grad [X] over [LED] dxt/sin. [REFLEKS] grad [X] dxt/sin.

Information til patient: Patienten er informeret om forholdsregler ved akut progredierende forværring og rodpåvirkning. Patient er bedt om at kontakte egen læge for at drøfte mulighed for bedre smertedækning.

Diagnosekode og resume: [ICPC-2 DIAGNOSEKODE]. Afslutning af pakkeforløb for lumbal spinalstenose [NIVEAU]. Til orientering.

Forslag til videre tiltag: Intet behov for opfølgning via egen læge.

Klinisk problemstilling: Som tidligere orienteret er patienten set på klinikken til behandling for lumbal spinalstenose [NIVEAU].

Behandlingsforløb: Forløbet er nu afsluttet med tilfredsstillende resultat. Der er opnået klinisk fremgang, og patienten er tilbage på vanligt funktionsniveau. Patienten er tryg ved situationen har igen en vanlig hverdag.

Diagnosekode og resume: [ICPC-2 DIAGNOSEKODE]. Afslutning af pakkeforløb for lumbal spinalstenose [NIVEAU]. Til orientering.

Forslag til videre tiltag: Intet behov for opfølgning via egen læge.

Klinisk problemstilling: Som tidligere orienteret er patienten set på klinikken til behandling for lumbal spinalstenose [NIVEAU].

Behandlingsforløb: Patienten er fulgt på klinikken igennem de sidste 3 måneder. Der er opnået tilfredsstillende klinisk fremgang, og patienten er tilbage på vanligt funktionsniveau. Patienten er tryg ved situationen har igen en vanlig hverdag.

Objektive fund: Normalt funktionsniveau. Neurologisk intakt. Upåfaldende strakt benløftstest til 90 grader bilateralt.

Information til patient: Der er fortsat lette gener i lænden, og patient er informeret om, at dette kan forventes periodevis. Patienten er instrueret i aktiv egenhåndtering og relevante øvelser. Patienten må henvende sig hvis forværring opstår

Diagnosekode og resume: [ICPC-2 DIAGNOSEKODE]. Afslutning af pakkeforløb for lumbal spinalstenose [NIVEAU]. Til orientering.

Forslag til videre tiltag: Intet behov for opfølgning via egen læge.

Klinisk problemstilling: Patienten er fulgt på klinikken siden [DATO] grundet kliniske tegn på svær lumbal spinalstenose med lændesmerter og udstråling til [LOKALISATION].

Behandlingsforløb: Patienten er rådgivet om aktivitetsniveau, relevante øvelser og har modtaget manuel behandling uden væsentlig effekt. På grund af manglende fremgang henvises patient til MR-scanning og patienten ses til gennemgang af fund, når billederne foreligger. I mellemtiden forfølges fortsat en tilgang med tilpasset fysisk aktivitet.

Objektive fund: Objektivt uændret.

Diagnosekode og resume: [ICPC-2 DIAGNOSEKODE]. Afslutning af pakkeforløb for lumbal spinalstenose [NIVEAU].

Forslag til videre tiltag: Der ønskes vurdering af behov for yderligere udrednings-/behandlingstiltag. Patienten henvender sig selv.

Klinisk problemstilling: Patienten er fulgt på klinikken siden [DATO] grundet kliniske tegn på svær lumbal spinalstenose med lændesmerter og udstråling til [LOKALISATION].

Behandlingsforløb: Grundet [ÅRSAG] afsluttes behandlingen og patienten er blevet bedt om at kontakte egen læge med henblik på vurdering af yderligere udrednings-/behandlingstiltag.

Objektive fund: Objektivt forværret ift. [RELEVANTE ÆNDRINGER]