Epikrise- og korrespondanceskabeloner

Titel: Enkeltstående vurdering/Specialistvurdering

Ønsket vurdering (fra henvisningen): Her beskrives tolkningen af henvisningen kort.

Diagnosekode: Kiropraktoren skal understøtte en så præcis diagnose som muligt.

Kort samlet vurdering og prognose: Er der tale om et nyt problem med en god prognose eller en mere langvarig kronisk tilstand? Hvad kan være bidragende faktorer for problematikken?

Anbefalinger: Evidensbaserede behandlingsmuligheder i bred forstand. Herunder forebyggelse, ingen behandling, afventende tilgang, konservative modaliteter eller kirurgisk vurdering.

Eventuelle konkrete tilbud i praksis, kommune eller sygehusregi:
Forslag til videre/anden udredning:

Anamnese og relevante objektive fund + eventuel billeddiagnostik: Angiv kun relevante fund, der har ført til den samlede vurdering og svar på henvisningen.

Diagnosekode og resume: [ICPC-2 DIAGNOSEKODE]. [KORT RESUME]. Til orientering.

Forslag til videre tiltag: Intet behov for opfølgning via egen læge.

Klinisk problemstilling: [KORT BESKRIVELSE]

Patientforløb: Patienten er set ved [X] konsultationer over en periode på [X] uger. Patienten er i sin habituelle tilstand og afsluttet.

Information til patienten: Patienten er opfordret til aktiv egenhåndtering og en generel aktiv livsstil. Patienten kan henvende sig ved fornyet behov.

Diagnosekode og resume: L84 rygsyndrom uden udstråling. Lumbal facetledsyndrom. Til orientering.

Forslag til videre tiltag: Intet behov for opfølgning via egen læge.

Klinisk problemstilling: Lændesmerter med påvirkning af funktionsniveau.

Patientforløb: Patienten er set ved [X] konsultationer over en periode på [X] uger. Patienten er i sin habituelle tilstand og afsluttet.

Information til patienten: Patienten er opfordret til aktiv egenhåndtering og en generel aktiv livsstil. Patienten kan henvende sig ved fornyet behov.

Diagnosekode og resume: L83 cervickalsyndrom. Cervical facetledsyndrom. Til orientering.

Forslag til videre tiltag: Intet behov for opfølgning via egen læge.

Klinisk problemstilling: Nakkesmerter med påvirkning af funktionsniveau.

Patientforløb: Patienten er set ved [X] konsultationer over en periode på [X] uger. Patienten er i sin habituelle tilstand og afsluttet.

Information til patienten: Patienten er opfordret til aktiv egenhåndtering og en generel aktiv livsstil. Patienten kan henvende sig ved fornyet behov.

Diagnosekode og resume: ICPC-2 diagnosekode med tilhørende tekst.

Forslag til videre tiltag: Forslag til opfølgning via egen læge.

Klinisk problemstilling: Kort og relevant beskrivelse af patientens symptomer. 

Patientforløb: Kort og relevant beskrivelse af forløbet.

Objektive fund: De vigtigste relevante fund, der understøtter diagnosen. 

Information til patient: Vigtig information, som er givet til patienten. 

Billeddiagnostik: Kort beskrivelse af evt. billeddiagnostiske fund.

Diagnosekode og resume: [ICPC-2 DIAGNOSEKODE]. Iværksættelse af pakkeforløb for [lumbal / cervical] nerverodspåvirkning [NIVEAU]. Til orientering.

Forslag til videre tiltag: Intet behov for opfølgning via egen læge.

Klinisk problemstilling: Ud fra anamnese og klinisk undersøgelse vurderes der at være tale om [lumbal / cervical] nerverodspåvirkning [NIVEAU].

Patientforløb: Patienten er startet i forløb og vil blive håndteret efter gældende nationale kliniske retningslinjer. Der er på nuværende tidspunkt ikke indikation for MR-scanning, men hvis det bliver aktuelt vil undertegnede henvise til det.

Information til patient: Patienten er informeret om forholdsregler ved progredierende rodpåvirkning og cauda equina-påvirkning. Patienten er opfordret til at kontakte egen læge for at drøfte mulighed for smertedækning.

Diagnosekode og resume: [ICPC-2 DIAGNOSEKODE]. Iværksættelse af pakkeforløb for [lumbal / cervical] nerverodspåvirkning [NIVEAU]. Til orientering.

Forslag til videre tiltag: Der ønskes vurdering af sufficient smertedækning og rådgivning vedr. smertestillende medicin. Patienten henvender sig selv.

Klinisk problemstilling: Patienten er set på klinikken siden [DATO] med smerter i [REGION] og udstråling til [LOKALISATION]. Opstået uden kendt årsag for [TID] siden. Påvirket funktionsniveau pga. smerter. Sygemeldt de seneste [X] dage. Ingen red flags eller tegn på cauda equina-påvirkning.

Patientforløb: Patienten er startet i forløb og vil blive håndteret efter gældende nationale kliniske retningslinjer. Der er på nuværende tidspunkt ikke indikation for MR-scanning, men hvis det bliver aktuelt vil undertegnede henvise til det.

Objektive fund:  Strakt benløfttest [X] grader dxt/sin med forværring af kendte udstrålende smerter. Nedsat sensibilitet for [stik/berøring] i dermatomalt mønster svarende til [DERMATOM], muskelstyrke grad [X] over [LED] dxt/sin. [REFLEKS] grad [X] dxt/sin.

Information til patient: Patienten er informeret om forholdsregler ved progredierende rodpåvirkning og cauda equina-påvirkning. Patienten er opfordret til at kontakte egen læge for at drøfte mulighed for smertedækning.

Diagnosekode og resume: [ICPC-2 DIAGNOSEKODE]. Afslutning af pakkeforløb for [lumbal / cervical] nerverodspåvirkning [NIVEAU]. Til orientering.

Forslag til videre tiltag: Intet behov for opfølgning via egen læge.

Klinisk problemstilling: Som tidligere orienteret, har patienten været i pakkeforløb på klinikken for [lumbal / cervical] nerverodspåvirkning på niveau [NIVEAU].

Patientforløb: Forløbet er nu afsluttet med tilfredsstillende resultat. Der er opnået tilfredsstillende klinisk fremgang, og patienten er tilbage på vanligt funktionsniveau. Patienten er tryg ved situationen har igen en vanlig hverdag.

Information til patienten: Patienten er opfordret til aktiv egenhåndtering og en generel aktiv livsstil. Patienten kan henvende sig ved fornyet behov.

Diagnosekode og resume: [ICPC-2 DIAGNOSEKODE]. Afslutning af pakkeforløb for [lumbal / cervical] nerverodspåvirkning [NIVEAU]. Til orientering.

Forslag til videre tiltag: Intet behov for opfølgning via egen læge.

Klinisk problemstilling: Som tidligere orienteret, har patienten været i pakkeforløb på klinikken for [lumbal / cervical] nerverodspåvirkning på niveau [NIVEAU].

Patienforløb: Patienten er fulgt på klinikken igennem de sidste 8 uger. Der er opnået tilfredsstillende klinisk fremgang, og patienten er tilbage på vanligt funktionsniveau. Patienten er tryg ved situationen har igen en vanlig hverdag.

Objektive fund: Normalt funktionsniveau. Neurologisk intakt. Upåfaldende strakt benløftstest til 90 grader bilateralt.

Information til patient: Der er fortsat lette gener i lænden, og patient er informeret om, at dette kan forventes gennem en længere periode endnu. Patienten er instrueret i aktiv egenhåndtering og relevante øvelser. Patienten må henvende sig hvis forværring opstår.

Diagnosekode og resume: [ICPC-2 DIAGNOSEKODE]. Status på pakkeforløb for [lumbal / cervical] nerverodspåvirkning. Til orientering.

Forslag til videre tiltag: Intet behov for opfølgning via egen læge.

Klinisk problemstilling: Ovennævnte er fulgt på klinikken siden [DATO] grundet stærke smerter i lænden med udstråling til [LOKALISATION], som vurderet forårsaget af lumbal rodpåvirkning.

Patientforløb: Patienten er rådgivet om aktivitetsniveau, relevante øvelser og har modtaget manuel behandling uden væsentlig effekt. På grund af [utilfredsstillende fremgang / progression i symptomer] henvises patient til MR-scanning og patienten ses til gennemgang af fund, når billederne foreligger. I mellemtiden følges fortsat en tilgang med tilpasset fysisk aktivitet.

Objektive fund: Objektivt [bedre / uændret / forværring].

Diagnosekode og resume: [ICPC-2 DIAGNOSEKODE]. Afslutning af pakkeforløb for [lumbal / cervical] nerverodspåvirkning [NIVEAU] grundet forværring.

Forslag til videre tiltag: Patienten er henvist videre til [ENHED]. Aktuelt intet behov for opfølgning ved egen læge.

Klinisk problemstilling: Patienten er fulgt på klinikken siden [DATO] grundet smerter i [REGION] med udstråling til [LOKALISATION], som vurderet forårsaget af [lumbal / cervical] rodpåvirkning.

Patientforløb: Grundet [ÅRSAG] afsluttes forløbet og patienten er henvist videre til [ENHED] for [HENVISNINGSÅRSAG].

Objektive fund: Objektivt forværret ift. [RELEVANTE ÆNDRINGER]

Diagnosekode og resume: [ICPC-2 DIAGNOSEKODE]. Afslutning af pakkeforløb for [lumbal / cervical] nerverodspåvirkning [NIVEAU] grundet [utilfredsstillende bedring / forværring].

Forslag til videre tiltag: Der ønskes vurdering af behov for yderligere udrednings-/behandlingstiltag. Patienten henvender sig selv.

Klinisk problemstilling: Patienten er fulgt på klinikken siden [DATO] grundet smerter i [REGION]med udstråling til [LOKALISATION], som vurderet forårsaget af [lumbal / cervical] rodpåvirkning.

Patientforløb: Grundet [ÅRSAG] afsluttes forløbet og patienten er opfordret til at kontakte egen læge med henblik på vurdering af yderligere udrednings-/behandlingstiltag.

Objektive fund: Objektivt forværret ift. [RELEVANTE ÆNDRINGER]

Diagnosekode og resume: [ICPC-2 DIAGNOSEKODE]. Iværksættelse af pakkeforløb for lumbal spinalstenose. Til orientering.

Forslag til videre tiltag: Intet behov for opfølgning via egen læge.

Klinisk problemstilling: Ud fra anamnese og klinisk undersøgelse vurderes der at være tale om lumbal spinalstenose.

Patientforløb: Patienten er startet i forløb og vil blive håndteret efter gældende nationale kliniske retningslinjer. Der er på nuværende tidspunkt ikke indikation for MR-scanning, men hvis det bliver, aktuelt vil undertegnede henvise til dette.

Information til patient: Patienten er informeret om forholdsregler ved progredierende forværring og rodpåvirkning. Patienten er opfordret til aktiv egenhåndtering og en generel aktiv livsstil.

Diagnosekode og resume: [ICPC-2 DIAGNOSEKODE]. Iværksættelse af pakkeforløb for lumbal spinalstenose.

Forslag til videre tiltag: Der ønskes vurdering af sufficient smertedækning og rådgivning vedr. smertestillende medicin. Patienten henvender sig selv.

Klinisk problemstilling: Patienten er set på klinikken siden [DATO] med smerter i lænden med udstråling til [LOKALISATION] ved gang og stand. Opstået uden kendt årsag over længere tid. Der er reduceret gangdistance til [X m]. og smerter ved stand. Lindring ved at sidde foroverbøjet og ligge.

Patientforløb: Patienten er startet forløb for lumbal og vil blive håndteret i henhold til gældende nationale kliniske retningslinjer. Der vil i forløbet være fokus på sygdoms- og smertemestring samt forbedring eller fastholdelse af funktionsevne. Der er på nuværende tidspunkt ikke indikation for MR-scanning, men hvis det bliver, aktuelt vil undertegnede henvise til dette.

Objektive fund: Objektivt findes væsentlig nedsat gangdistance, som reproducerer kendt udstrålende symptomer. Lindring med foroverbøjning. Strakt benløfttest [X] grader dxt/sin med forværring af kendte bensmerter. Nedsat sensibilitet for [stik/berøring] i dermatomalt mønster svarende til [DERMATOM], muskelstyrke grad [X] over [LED] dxt/sin. [REFLEKS] grad [X] dxt/sin.

Information til patient: Patienten er informeret om forholdsregler ved akut progredierende forværring og rodpåvirkning. Patienten er opfordret til at kontakte egen læge for at drøfte mulighed for bedre smertedækning. Patienten er opfordret til aktiv egenhåndtering og en generel aktiv livsstil.

Diagnosekode og resume: [ICPC-2 DIAGNOSEKODE]. Afslutning af pakkeforløb for lumbal spinalstenose. Til orientering.

Forslag til videre tiltag: Intet behov for opfølgning via egen læge.

Klinisk problemstilling: Som tidligere orienteret er patienten set på klinikken i forløb for lumbal spinalstenose.

Patientforløb: Forløbet er nu afsluttet med tilfredsstillende resultat. Der er opnået klinisk fremgang, og patienten er tilbage på vanligt funktionsniveau. Patienten er tryg ved situationen har igen en vanlig hverdag.

Information til Patient: Patienten er opfordret til aktiv egenhåndtering og en generel aktiv livsstil.

Diagnosekode og resume: [ICPC-2 DIAGNOSEKODE]. Afslutning af pakkeforløb for lumbal spinalstenose. Til orientering.

Forslag til videre tiltag: Intet behov for opfølgning via egen læge.

Klinisk problemstilling: Som tidligere orienteret er patienten set på klinikken i forløb for lumbal spinalstenose.

Patientforløb: Patienten er fulgt på klinikken igennem [TIDSANGIVELSE]. Der er opnået tilfredsstillende klinisk fremgang, og patienten er tilbage på vanligt funktionsniveau. Patienten er tryg ved situationen og har igen en vanlig hverdag.

Objektive fund: Normalt funktionsniveau. Neurologisk [intakt / NEUROLOGISKE UDFALD]. Upåfaldende strakt benløftstest.

Information til patient: Der er fortsat lette gener i lænden, og patient er informeret om, at dette kan forventes periodevis. Patienten er instrueret i aktiv egenhåndtering og relevante øvelser. Patienten må henvende sig hvis forværring opstår.

Diagnosekode og resume: [ICPC-2 DIAGNOSEKODE]. Status af pakkeforløb for lumbal spinalstenose. Til orientering.

Forslag til videre tiltag: Intet behov for opfølgning via egen læge.

Klinisk problemstilling: Patienten er fulgt på klinikken siden [DATO] grundet kliniske tegn på lumbal spinalstenose med lændesmerter og udstråling.

Patientforløb: Patienten er rådgivet om aktivitetsniveau, relevante øvelser og har modtaget manuel behandling uden væsentlig effekt. På grund af [utilfredsstillende fremgang / progression i symptomer] henvises patient til MR-scanning og patienten ses til gennemgang af fund, når billederne foreligger. I mellemtiden forfølges fortsat en tilgang med tilpasset fysisk aktivitet.

Objektive fund: Objektivt [bedre / uændret / forværret].

Diagnosekode og resume: [ICPC-2 DIAGNOSEKODE]. Afslutning af pakkeforløb for lumbal spinalstenose.

Forslag til videre tiltag: Patienten er henvist videre til [ENHED]. Aktuelt intet behov for opfølgning ved egen læge.

Klinisk problemstilling: Patienten er fulgt på klinikken siden [DATO] grundet kliniske tegn på lumbal spinalstenose med lændesmerter og udstråling.

Patientforløb: Grundet [ÅRSAG] afsluttes forløbet og patienten er henvist videre til [ENHED] for [HENVISNINGSÅRSAG]. 

Objektive fund: Objektivt forværret ift. [RELEVANTE ÆNDRINGER]

Diagnosekode og resume: [ICPC-2 DIAGNOSEKODE]. Afslutning af pakkeforløb for lumbal spinalstenose.

Forslag til videre tiltag: Der ønskes vurdering af behov for yderligere udrednings-/behandlingstiltag. Patienten henvender sig selv.

Klinisk problemstilling: Patienten er fulgt på klinikken siden [DATO] grundet kliniske tegn på lumbal spinalstenose med lændesmerter og udstråling.

Patientforløb: Grundet [ÅRSAG] afsluttes forløbet og patienten er blevet bedt om at kontakte egen læge med henblik på vurdering af yderligere udrednings-/behandlingstiltag.

Objektive fund: Objektivt forværret ift. [RELEVANTE ÆNDRINGER]