Træning eller saltvandsindsprøjtninger for knæartrose. Er det hip som hap?

En kommentar til studiet “Exercise and education versus intra-articular saline for knee osteoarthritis” [1,2,3]

Af Alice Kongsted, professor SDU og seniorforsker Kiropraktorernes Videnscenter

GLA:D® blev introduceret i Danmark i 2013 som det første strukturerede ikke-kirurgiske tilbud til patienter med knæ- og hofteartrose. Det blev hurtigt udbredt i Danmark, hvor næsten 70.000 patienter i løbet af 10 år har gennemgået programmet, og GLA:D knæ/hofte findes nu i otte lande spredt over hele verden. Siden er GLA:D® Ryg kommet til, der nu bliver testet eller udbudt i fire lande ud over Danmark. 

GLA:D omsætter anbefalinger fra internationale kliniske guidelines, der alle er enige om, at træning og uddannelse bør tilbydes som behandling af knæartrose. Systematiske reviews af et stort antal randomiserede studier har endda konkluderet, at evidensen for træning er så entydig, at man ikke kan forvente fremtidige studier vil ændre på den anbefaling. 

Som for alle andre behandlinger består effekten af træning af både specifikke effekter af behandlingen og uspecifikke effekter. Uspecifikke effekter, er effekten af det at være i behandling, som blandt andet udløses af forventningen til at blive bedre. Anbefalinger af træning baserer sig på, at de samlede specifikke og uspecifikke effekter er positive.

I et nyt studie har forskere fra Parker Instituttet på Frederiksberg Hospital nu sammenlignet effekten af GLA:D med fire injektioner af saltvand i knæet givet over 7 uger. Optimalt ønskede forskerne at isolere den specifikke effekt af træning og uddannelse, ligesom medicin sammenlignes med kalktabletter. Det er dog ikke muligt at lave placebouddannelse og træning, og forskerne valgte i stedet saltvandsindsprøjtninger, som de betragtede som en behandling, der (primært) virker gennem uspecifikke/placeboeffekter. Det er velkendt, at knæsmerter bedres klinisk relevant efter saltvandsindsprøjtninger, man kender bare ikke fuldt ud mekanismen bag..

Så alt dette for at forklare at sammenligning mellem saltvandsinjektioner og GLA:D, er en sammenligning af to interventioner, der begge er vist at påvirke symptomer positivt, og hvor mekanismerne bag effekten af begge er stort set ukendte.

Studiet fandt at der ikke var forskel på de to behandlinger. Begge grupper opnåede bedring i smerte og funktion, og bedringen var lige stor i de to grupper. Det gjaldt både ved korttidsopfølgning efter 9 og 12 uger og efter 1 år. 

Betyder det at træning og saltvandsinjektioner skal tilbydes som ligeværdige behandlinger? 

Det tror jeg ikke. For det første fordi træning og fysisk aktivitet har en række positive fysiske og mentale effekter, der giver andre helbredsmæssige gevinster end blot effekter relateret til artrose. Det er særligt vigtigt, fordi mange med knæartrose har komorbiditeter, hvor en væsentlig del af håndteringen er fysisk aktivitet, som knæsmerter kan hindre dem i. For det andet fordi det, patienter lærer om håndtering af deres knæsmerter gennem de to interventioner, er meget forskelligt. Med træning har de fået et værktøj, de selv kan anvende i fremtiden, hvilket ikke tilfældet med injektioner. Det har ikke alene en mulig betydning for belastning af sundhedsvæsnet, men er vigtigt, fordi patienter oplever det som centralt, at de selv kan gøre noget for at kontrollere symptomer. Endeligt er der nogle forhold ved studiet, der komplicerer fortolkningen. Blandt andet at næsten lige mange i de to grupper lavede knætræning fra behandling i studiet sluttede til 1-års opfølgning og at ca. 1/3 af deltagerne droppede ud af studiet inden 1-års opfølgning. 

 1: Bandak E, Overgaard AF, Kristensen LE, Ellegaard K, Guldberg-Møller J, Bartholdy C, Hunter DJ, Altman RD, Christensen R, Bliddal H, Henriksen M. Exercise therapy and patient education versus intra-articular saline injections in the treatment of knee osteoarthritis: an evidence-based protocol for an open-label randomised controlled trial (the DISCO trial). Trials. 2021 Jan 6;22(1):18. https://trialsjournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13063-020-04952-5

2: Bandak E, Christensen R, Overgaard A, Kristensen LE, Ellegaard K, Guldberg-Møller J, Bartholdy C, Hunter DJ, Altman R, Bliddal H, Henriksen M. Exercise and education versus saline injections for knee osteoarthritis: a randomised controlled equivalence trial. Ann Rheum Dis. 2022 Apr;81(4):537-543. https://ard.bmj.com/content/81/4/537.long

3: Henriksen M, Christensen R, Kristensen LE, Bliddal H, Bartholdy C, Boesen M, Ellegaard K, Guldberg-Møller J, Hunter DJ, Altman R, Bandak E. Exercise and education versus intra-articular saline for knee osteoarthritis: A 1-year follow-up of a randomized trial, Osteoarthritis and Cartilage, 2023 https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1063458423000213

nikkb