FAQ - Kvalitet

Journalføring bidrager til at skabe overblik og kontinuitet i patientens behandlingsforløb, og er et vigtigt værktøj til kommunikation og dialog mellem sundhedspersoner i egen klinik og på tværs af sundhedsvæsenet. Journalføring bidrager dermed til at øge kvaliteten af behandlingen og patientsikkerheden. I øvrigt vil indholdet i journalen veje tungt i potentielle klage- og erstatningssager.

Ja - kiropraktorer er lovmæssigt forpligtede til at udarbejde en journal i forbindelse med enhver undersøgelse og behandling af en patient jf. autorisationsloven.

Det er den enkelte kiropraktors ansvar at føre journal over de kiropraktorfaglige opgaver, som foretages. Også selvom opgaven er uddelegeret af en anden sundhedsperson.

Den kiropraktor der skriver journalen, er ansvarlig for indholdet af egne notater i journalen og skal selvstændigt vurdere, hvilke oplysninger vedrørende patientens konsultation og behandling, der er nødvendige og relevante at notere i journalen.

Ja. Det er ledelsens ansvar, at rammerne for at varetage journalføringspligten er på plads. Ledelsen på klinikken skal bl.a. sikre:

• at journalens opbygning og indretning sikrer overholdelse af lovgivningens krav om journalføring*
• at den er struktureret, så den er overskuelig for de sundhedspersoner, som benytter den
• at det i opbevaringsperioden til enhver tid er muligt at identificere personale, som ikke fremgår af journalen med navn
• skriftlige instrukser og procedure for journalføring i tilfælde af tekniske nedbrud eller ved anden manglende adgang til journalen i øvrigt.
• at klinikkens personale har tilstrækkelig tid, adgang, udstyr, instruktioner, oplæring og de nødvendige kompetencer til og mulighed for at føre journal i overensstemmelse med journalføringsbekendtgørelsen, da journalføring er en del af behandlingen.
• at de relevante personaler, herunder studerende, har læse- og skriveadgang til journalen.

Hvis journalsystemet bliver udskiftet, er det ledelsens ansvar, at klinikken overholder ovenstående forhold, og at klinikkens personale har adgang til patientforløbets historik og er tilstrækkeligt oplært i det nye system.

Ledelsen skal også i nødvendigt omfang følge op på, at journalføringen sker i overensstemmelse med lovgivningen. Se mere information om ledelsens ansvar På Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside HER

*Note: Det er det enkelte systemhus der afgør opbygning og struktur af journalsystemet. Derfor kan layoutet på journalstrukturen være forskellig afhængig af journaludbyder. Hjælp til det rent IT-tekniske vedrørende journalens layout m.m. skal ske hos den enkelte journaludbyder.

Journalen skal altid indeholde patientens identitet, oplysninger om den behandlende sundhedsperson og tidspunkt for behandlingen. Det vil sige:

• Patientens navn og cpr-nummer
• For hver patientkontakt oplyses fulde navn, initialer eller anden entydig identifikation på den der har udført behandlingen
• Dato for behandlingen (og evt. klokkeslæt)

Titel og arbejdssted skal også fremgå et sted i journalen.

Journalen skal indeholde de oplysninger, der er nødvendige for en god og sikker patientbehandling. Oplysninger er nødvendige, når de understøtter kontinuitet i behandlingen af patienten, så de involverede sundhedspersoner kan udføre undersøgelse, behandling, opfølgning m.v. Det omfatter oplysninger, der er behov for i den aktuelle behandling af patienten, og oplysninger, som ud fra et sundhedsfagligt skøn kan bruges i en eventuel senere behandling af patienten.

Det er den behandlende kiropraktor, som skal vurdere hvilke og hvor mange oplysninger, det er nødvendigt at skrive i journalen. Vurderingen skal tage udgangspunkt i kiropraktorens kliniske overvejelser, patientens individuelle situation og aktuelle tilstand samt i normen for almindelig anerkendt faglig standard vedrørende journalføring.

Oversigt over stamoplysninger der kan være nødvendige ved konkrete patientkontakter

• Patientens adresse og telefonnummer
• Nærmeste pårørende og hvordan klinikken kan kontakte vedkommende. Hvis patienten ikke ønsker at de nærmeste pårørende m.fl. kontaktes, skal det også stå i journalen
• Det skal stå i journalen, hvem der kan give samtykke på patientens vegne, hvis patienten ikke har kompetence til at give samtykke
• Særlige forhold f.eks. kendte allergier

Oplysninger der vurderes nødvendige at journalføre ved:

Diagnosekode

ICPC diagnosekode, evt. i kombination med ICD-kode.

Anamnese

1. Aktuel henvendelsesårsag
2. Tidligere relevante sygdomsforhold
3. Relevant medicinering

Undersøgelse

1. Almen klinisk undersøgelse
2. Undersøgelse af en specifik kropsregion

Behandleren skal beskrive kliniske undersøgelser i journalen i nødvendigt omfang, for at sikre en forsvarlig opfølgning på patientens videre behandling. Undersøgelser, som viser normale fund (negative fund), skal skrives i journalen, hvis det har betydning for diagnosticering og den fortsatte undersøgelse og behandling af patienten.

Resultat af parakliniske undersøgelser, her specielt resultat af billeddiagnostisk undersøgelse

1. Hvis tidligere relevante billeddiagnostiske undersøgelser er tilgængelige, skal behandleren beskrive dem
2. Indikation og beskrivelse af egne billeddiagnostiske undersøgelser.
3. Indikation for og beskrivelser af billeddiagnostiske undersøgelser foretaget uden for egen klinik efter henvisning fra kiropraktoren af relevans for det aktuelle sygdomsbillede

Behandling

1. Behandlingsplan
2. Information og eventuel vejledning givet til patient
3. Foretaget behandling
4. Behandleren skal angive effekt af behandling, eventuelle bivirkninger samt resultat af opfølgende undersøgelser, ved opfølgende konsultationer
5. Henvisninger til sygehus eller anden autoriseret sundhedsperson herunder indikation for henvisning og patientens samtykke.
6. Relevant kommunikation til øvrige sundhedsaktører f.eks. patientens egen læge.

Yderligere informationer om, hvad der kan være nødvendigt at journalføre i forbindelse med undersøgelse og behandling af patienter i kiropraktorpraksis findes i de kliniske vejledninger og retningslinjer fra Dansk Selskab for Kiropraktik og Sundhedsstyrelsen samt Styrelsen for Patientsikkerheds målepunkter for kiropraktorområdet.

Nej - man må ikke slette eller gøre oplysninger i journalen ulæselige, heller ikke selvom oplysningerne er åbenlyst forkerte. F.eks. hvis man er kommet til at skrive noget om en patient i en forkert journal. Hvis man konstaterer, at en oplysning er ukorrekt, efter man har skrevet den, må man kun rette den ved at lave en korrigerende tilføjelse. Tilføjelsen skal være skrevet på en sådan måde, at den oprindelige tekst i journalen bliver bevaret. Det skal skrives i journalen, hvem der har foretaget rettelsen eller tilføjelsen.

Elektroniske journaler bør være indrettet så det ikke er muligt at redigere eller overskrive oplysninger i journalen, så den oprindelige version af oplysningerne fortsat er tilgængelige.

Ifølge sundhedsloven må ingen behandling indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke. Når det informerede samtykke til behandling, er indhentet, skal både den information, som er givet til patienten, og samtykket fremgå af journalen. Der er ingen formkrav til, hvordan dokumentationen af det informerede samtykke skal fremgå af journalen, men oplysningerne i journalen skal være tilpasset den enkelte patient og omstændighederne.

Informationen skal fremgå af journalen i nødvendigt omfang og være tilpasset den enkelte patient og omstændighederne, herunder hvor alvorlig sygdommen eller behandlingen er. Kravet til hvor meget information der skal skrives i journalen, bliver øget jo mere alvorlig og jo større risikoen for komplikationer er.

Samtykket skal som udgangspunkt altid fremgå af journalen. Har patienten stiltiende samtykket til en behandling, skal samtykket kun fremgå af journalen i nødvendigt omfang. Samtykket behøver ikke at fremgå direkte af journalen i de situationer, hvor der alene er tale om almindelige delelementer i et undersø­gelses-eller behandlingsforløb, og hvor det er utvivlsomt, at patienten er enig i behandlingen.

Flere informationer om informeret samtykke og journalføring af samtykke findes på Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside HER

Ja – hvis formålet med træningen er behandling.

Formålet med behandlingen (undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, etc.), og at den bliver udført af en kiropraktor, jf. sundhedslovens §§ 5 og 6, afgør, om der er tale om behandling i lovgivningens forstand. Begrebet behandling forudsætter, at der er tale om et konkret patient-behandler forhold. Det vil sige en behandling, der er målrettet den enkelte patient. Det er ikke afgørende, om behandlingen kun omfatter én patient ad gangen eller sker på et hold af patienter. I begge tilfælde vil kiropraktoren være omfattet af journalføringsbekendtgørelsen.

Derfor skal man føre journal, hver gang man behandler, også selvom patientens tilstand eller behandlingen ikke afviger fra forrige behandling. Hvis man vurderer, at patienten på holdet har fulgt sin behandlingsplan, så kan man skrive "i.a." eller ”uændret i.f.t sidste behandling”.

Både ja og nej.

Med patientens samtykke kan man videregive deres helbredsoplysninger til andre sundhedspersoner, f.eks. en epikrise til egen læge. Man skal skrive patientens samtykke til videregivelsen samt hvem man videregiver oplysninger til og hvorfor, i journalen.

Patienten har ret til at frabede sig, at deres oplysninger videregives. Hvis patienten ønsker, at journalen ikke bliver videregivet eller at bestemte sundhedspersoner ikke videregiver journalen, skal man skrive i det i journalen.

Desuden skal man skrive i journalen, hvilken information patienten har fået om eventuelle konsekvenser ved, at oplysninger ikke må videregives helt eller delvist.

Yderligere information om videregivelse af helbredsoplysninger herunder hvornår videregivelse af oplysninger kan ske uden patientens samtykke, videregivelse af oplysninger til andre formål end behandling mv. findes i Bekendtgørelse af sundhedsloven særligt i kapitel 9 og Bekendtgørelse om information og samtykke i forbindelse med behandling og ved videregivelse og indhentning af helbredsoplysninger m.v. på retsinformation.dk

Både ja og nej.

Hvis patienten giver samtykke, kan man indhente patientens helbredsoplysninger fra andre sundhedspersoner, som f.eks. egen læge, hvis det er relevant for den aktuelle behandling af patienten. Patientens samtykke til indhentningen samt hvem der indhentes oplysninger fra og hvorfor, skal journalføres.

Patienten har ret til at frabede sig, at deres oplysninger indhentes. Ønsker patienten ikke at der indhentes oplysninger eller at bestemte oplysninger ikke må indhentes, skal det skrives i journalen.

Desuden skal det skrives i journalen, hvilken information patienten har fået om eventuelle konsekvenser ved, at oplysninger ikke må indhentes helt eller delvist.

Yderligere information om indhentning af helbredsoplysninger herunder hvornår indhentning af oplysninger kan ske uden patientens samtykke, indhentning af oplysninger til andre formål end behandling mv. findes i Bekendtgørelse af sundhedsloven særligt i kapitel 9. og Bekendtgørelse om information og samtykke i forbindelse med behandling og ved videregivelse og indhentning af helbredsoplysninger m.v. på retsinformation.dk

Kiropraktorer har pligt til at opbevarer patientjournaler i mindst 10 år fra seneste journaloptegnelse, og opbevaringspligten gælder, selv om patienten er afgået ved døden. Opbevaringspligten gælder både for elektroniske og papirførte patientjournaler.

Røntgenbilleder og andet billeddiagnostisk materiale kan efter en sundhedsfaglig vurdering af, hvad der behandlingsmæssigt er behov for, tilintetgøres efter 5 år. Beskrivelser af billeddiagnostisk materiale skal dog altid opbevares i hele opbevaringsperioden.

For andre autoriserede sundhedspersoner som f.eks. fysioterapeuter skal patientjournalen opbevares i mindst 5 år. Dog vil journalen blive omfattet af den 10-årige opbevaringspligt, hvis fysioterapeutens journal er en del af en tværfaglig journal, hvor der er faggrupper, som har en 10-årig opbevaringsperiode.

Yderligere information om opbevaring af journaler findes HER

Journaler bliver håndteret forskelligt, alt efter om man lukker sin klinik eller overdrager den til fortsat drift.

Lukning/ophør af klinik f.eks. på grund af konkurs

I tilfælde af ophør/lukning af en klinik, f.eks. grundet konkurs, gælder opbevaringspligten fortsat. Journalerne skal overdrages til Styrelsen for Patientsikkerhed, som overtager opbevaringspligten. Det er ledelsen på den klinik, der er lukket, der har pligten til at overdrage journalerne.

Overdragelse til fortsat drift:

Det er muligt at overdrage sin praksis til en anden inden for samme faggruppe. Hvi man overdrager klinikken til fortsat drift i anden praksis, skal journalerne overdrages til den eller de der overtager klinikken.

Ledelsen på klinikken, der skal overdrages, skal, hvis det er praktisk muligt, generelt eller konkret oplyse patienterne om, at journalerne bliver overdraget til den, der har overtaget klinikken og at patienten kan tilkendegive, hvis de ikke ønsker, at deres journal bliver overdraget. Det kan f.eks. ske ved, at der gives besked til alle klinikkens patienter. Hvis det ikke er praktisk muligt, kan der informeres via et opslag i klinikkens venteområde mv. og i yderste tilfælde kan journalerne overdrages til klinikkens nye ejer, uden at patienterne informeres.

Ønsker en patient ikke at journalen bliver overdraget til den nye klinik, skal patienten oplyses om, at journalen i stedet bliver overdraget til Styrelsen for Patientsikkerhed for at blive opbevaret indenfor opbevaringsperioden. Det er den, der har overtaget klinikken, der har pligt til at overdrage journalen til Styrelsen for Patientsikkerhed.

Yderligere information om ophør og overdragelse af praksis findes HER

Umiddelbart ja. En autoriseret sundhedsperson der udfører behandling, herunder alternativ behandling har journalføringspligt.

Det er ikke behandlingsmetoden i sig selv, men formålet med behandlingen (undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, etc.), og at den bliver udført af en sundhedsperson, jf. sundhedslovens §§ 5 og 6, der afgør, om der er tale om sundhedsfaglig behandling i lovgivningens forstand. Derfor anser loven akupunkturbehandling udført af en sundhedsperson med henblik på f.eks. at afhjælpe symptomer ved migræne som behandling. Omvendt er massage ved en sundhedsperson med henblik på at give velvære ikke behandling. Det vil være en konkret vurdering, om der er tale om sundhedsfaglig behandling.

Ja. Journalen skal indeholde de oplysninger der er nødvendige for god og sikker patientbehandling,

De nærmere krav til indholdet i journalen hviler på den aktuelle faglige norm indenfor den pågældende autoriserede faggruppe. Journalens indhold tager derfor udgangspunkt i kiropraktikkens egne generelle faglige krav til, hvad er bliver anset for nødvendigt.

F.eks. skal man skrive anamnestiske oplysninger og undersøgelsesfund hos patienter med lændesmerter med udstråling til underekstremiteterne ifølge kliniske retningslinjer og målepunkter for kiropraktorområdet i journalen herunder også en beskrivelse af om der er tegn på alvorlig patologi (bl.a. cauda equina) samt lokation og varighed af symptomerne.

Overordnet gælder det, at kliniske undersøgelser i nødvendigt omfang skal beskrives i journalen, så der sikres forsvarlig opfølgning på patientens videre behandling. Undersøgelser, der viser normale fund (negative fund), skal journalføres, hvis det har betydning for diagnosticering, fortsat undersøgelse og korrekt behandling af patienten.

Desuden skal den information og vejledning, som er givet til patienten journalføres, ligesom behandlingsplan og henvisninger til f.eks. egen læge eller sygehus også skal skrives i journalen.

Find flere retningslinjer DSK og Sundhedsstyrelsen.

Styrelsen for Patientklager og Disciplinærnævnet tager stilling til om der er handlet i overensstemmelse med den faglige norm i potentielle klagesager om journalføring. Vurderingen bliver baseret både på et juridisk grundlag ud fra dagældende love, bekendtgørelser og vejledninger samt et sundhedsfagligt skøn, hvor man benytter kiropraktorfaglige sagkyndige til at fastlægge normen for kiropraktorfaglig journalføring.

Styrelsen for Patientklager har udarbejdet en praksissammenfatning om journalføring 2020. Den omfatter konkrete eksempler på afgørelser, som skal bidrage til at sætte fokus på journalføring samt sikre, at reglerne bliver anvendt så ensartet som muligt. Praksissammenfatningen kan benyttes som et opslagsværk. Herunder ses et par eksempler, der vedrører kiropraktorpraksis.

Informeret samtykke

Følgende eksempel illustrerer, at det kan være kritisabelt ikke at journalføre, at der er afgivet et informeret samtykke. Der blev klaget over, at patienten ikke modtog tilstrækkelig information forud for kiropraktisk behandling. Det blev i en udtalelse fra indklagede oplyst, at der blev informeret om almindelige komplikationer og bivirkninger ved manipulationsbehandling. Det fremgik imidlertid ikke af journalen, at der var afgivet et informeret samtykke, eller at der var blevet oplyst om almindelige komplikationer og bivirkninger ved behandlingen.

Der blev udtalt kritik for journalføringen, fordi det burde have været journalført, at der var indhentet et tilstrækkeligt informeret samtykke forud for behandlingen, herunder at der var informeret om bivirkninger og komplikationer.

Rådgivning af patienten

Følgende eksempel illustrerer, at det kan være kritisabelt ikke at journalføre oplysning om, hvordan en patient skal forholde sig ved forværring af sin tilstand. Der blev klaget over behandlingen af smerter i lænden hos en kiropraktor. Det fremgik af en udtalelse til sagen, at patienten fik løbende information om at henvende sig ved forværring. Dette fremgik ikke af journalen. Der blev udtalt kritik for journalføringen, fordi det burde have været journalført, at patienten modtog råd og vejledning i tilfælde af forværring.

Foretaget behandling ved opfølgende konsultation

Følgende eksempel er et udpluk fra en afgørelse fra Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn. Eksemplet illustrerer, at det kan være kritisabelt ikke at journalføre hvilken behandling der er foretaget, og at det ikke er fundet foreneligt med god journalføring, at der blot henvises til en forudgående behandling med angivelsen ”do”, idet den behandling, der blev henvist til, lå flere behandlingskonsultationer tilbage. Også selvom den enkelte behandling måske ikke havde ændret sig undervejs. Ifølge Disciplinærnævnet burde den enkelte behandling være anført tydeligt i journalen, ligesom der også burde være journalført, hvilke mulige ændringer der var sket siden sidst, og hvilke eventuelle nye objektive fund der var gjort, samt hvilken behandling der var givet.

Ifølge Disciplinærnævnet vil en sundhedsperson ved normal praksis journalføre en kort beskrivelse af forbedringer eller forværringer af patientens symptomer siden sidste behandling, nye objektive fund, som et objektivt mål for ændringer i patientens tilstand, og endelig, hvilke strukturer og med hvilke teknikker disse er behandlet. Dette er for at kunne monitorere effekten og eventuelle bivirkninger ved behandlingen på bedst mulig vis.

Flere eksempler findes i praksissammenfatningen HER og Disciplinærnævnet HER.

Ja. Bekendtgørelsen om rapportering af utilsigtede hændelser gælder ikke for utilsigtede hændelser, der forekommer i forbindelse med:

1. frivillig og ulønnet sundhedsfaglig behandling i akutte situationer,
2. lejlighedsvis og ulønnet sundhedsfaglig behandling af familie og venner,
3. sundhedsfaglig virksomhed, der foretages på statslige institutioner eller lign., eller
4. sundhedsfaglig virksomhed ved festivaler, landsstævner, spejderlejre, sportslige begivenheder og lign. samt i humanitære organisationer, sportsklubber m.v.

Det kan virke vanskeligt at vurdere, hvor alvorlige konsekvenser en hændelse kunne have haft. Ifølge Styrelsen for Patientsikkerhed skal du angive din umiddelbare vurdering af, hvilke konsekvenser det kunne have haft for patienten i forbindelse med hændelsen.

Viser det sig, i den senere sagsbehandling af hændelsen, at alvorlighedsgraden er mindre end først angivet, er det sagsbehandlerens ansvar at ændre det i rapporteringssystemet.

Det er regionerne, der er sagsbehandler for de utilsigtede hændelser, som bliver rapporteret ind fra kiropraktorpraksis. Regionerne har ansvaret for at analysere og følge op på de utilsigtede hændelser lokalt og herefter sende rapporteringerne videre til Styrelsen for Patientsikkerhed i anonymiseret form. Regionerne har også ansvaret for, at privatpraktiserende sundhedspersoners virksomhed placeret i deres region rapporterer utilsigtede hændelser og indgår i samarbejdet om læring på baggrund af rapporteringerne. Det gælder også privatpraktiserende sundhedspersoners virksomheder uden ydernummer.

Nej. Rapporteringsordningen er fortrolig og må ikke føre til sanktioner mod dig. Ifølge sundhedsloven kan personer, som rapporterer en utilsigtet hændelse eller klinikker, der bliver rapporteret om, ikke underkastes disciplinære undersøgelser og foranstaltninger af ansættelsesmyndigheden, tilsynsmæssige reaktioner fra Sundhedsstyrelsen eller strafferetlige sanktioner, som følge af rapporteringen. Styrelsen for Patientsikkerhed kan heller ikke oprette klagesager på baggrund af rapporterede hændelser.

Oplysningerne anvendes udelukkende til læring og forbedring af forebyggelige fejl.

Styrelsen for Patientsikkerhed har understreget fortroligheden i arbejdet med utilsigtede hændelser i et notat. Se notatet HER

En utilsigtet hændelse (UTH) er en hændelse, som har eller kunne have haft konsekvenser for patienten i forskellig grad. Den kaldes utilsigtet, fordi det ikke var hensigten, at det skulle ske. Ifølge sundhedsloven omfatter utilsigtede hændelser:

’på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller i øvrigt ikke indtraf på grund af andre omstændigheder.’

Du kan finde eksempler på utilsigtede hændelser i kiropraktorpraksis HER og HER

UTH kan være et værktøj til f.eks. at se, hvor I kan arbejde med at lære af og forbedre det, der ikke gik, som det skulle samt hvor I skal sætte ind og ændre arbejdsgange.

Her er derfor nogle råd til at arbejde med UTH i klinikken:

• Anerkend og tal åbent med hinanden f.eks. på personalemøder om at fejl sker, og at I kan lære af dem
• Identificer risikoområder og gennemgå evt. arbejdsprocesser for at se om I kan optimere procedurer- eller arbejdsgange
• Læring om UTH er op til den enkelte klinik. Overvej derfor følgende særligt ift. de rapporteringspligtige hændelser uden alvorlige eller dødelige konsekvenser:
  • Hvad mener I er læringshændelser i jeres klinik?
  • Hvordan lærer I bedst hos jer?
  • Er der særlige områder I kan have fokus på som lærende UTH?
• Gør det let at rapportere med f.eks. en genvej til rapporteringsskemaet på computerne i klinikken
• Husk hinanden på arbejdet med UTH og tag hånd om en kollega, hvis de har været involveret i en alvorlig UTH

På sundhed.dk kan man finde relevant materiale om arbejdet med UTH udarbejdet af regionerne. F.eks. har Region Nordjylland udarbejdet en pjece om patientsikkerhed i klinikken med konkrete værktøjer til at arbejde med UTH. Find den HER